Auteur(s) : Balvay Victor-Edouard
Directeur : Fischer François
Composante : MEDECINE
Date de création : 21-09-2018

Description : Médecine. Anesthésie-réanimation, RESUME : Introduction : les patients ayant une chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle (CEC) peuvent présenter une détérioration de la fonction respiratoire d’origine multifactorielle durant la période post-opératoire dans 25 % des cas environ. L’objectif principal de l’étude était de déterminer si une stratégie de ventilation protectrice basée sur l’open-lung ventilation diminuait l’incidence des complications respiratoires post-opératoires (CRP), tous grades de gravité confondus, dans les 7 jours suivant une chirurgie cardiaque sous CEC. Les objectifs secondaires étaient de déterminer si une stratégie de ventilation protectrice multimodale basée sur l’open-lung ventilation : diminuait la survenue de chaque CRP prise indépendamment et selon leur grade de gravité dans les 7 jours postopératoires, diminuait les complications extra-respiratoires postopératoires sévères dans les sept jours suivant une chirurgie cardiaque sous CEC et raccourcissait les durées de séjour en réanimation et/ou soins intensifs. Matériel et méthodes : l’essai contrôlé randomisé PROVECS, en double aveugle avec 2 groupes parallèles, a été mené dans 5 Centres Hospitaliers Universitaires dont les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS). Cette étude a porté sur les patients inclus dans l’essai PROVECS aux HUS. Les critères d’inclusion étaient : une chirurgie cardiaque programmée sous circulation extracorporelle avec une sternotomie médiane. La randomisation par blocs, stratifiée sur le centre, était assurée par une application informatique, avant l’induction anesthésique. Le groupe traité recevait une ventilation protectrice (VPOL) avec un volume courant de 3 mL.kg-1 associé à une pression expiratoire positive (PEP) à 8 cmH2O et des manœuvres de recrutement alvéolaire (MRA). Ces patients recevaient une MRA à l’admission en réanimation et PEP à 8 cmH2O durant les 6 premières heures postopératoires. Les patients du groupe contrôle (VC) n’étaient pas ventilés durant la CEC, une pression continue étant maintenue à 2 cmH2O dans les voies aériennes sans MRA associée, ni en peropératoire ni en postopératoire. Le critère de jugement principal était un critère composite reflétant les CRP secondaires à une chirurgie cardiaque sous CEC, classées en 4 grades de gravité croissante, survenant dans les 7 jours postopératoires. Les critères de jugement secondaires étaient : le pourcentage de chaque grade de CRP et de chaque CRP pris indépendamment dans les 7 jours postopératoires, le pourcentage de complications extra-respiratoires sévères (CERP) toutes confondues et prises indépendamment dans les 7 jours postopératoires et la durée de séjour en réanimation ou soins intensifs exprimée en jours en vie en dehors d’un service de réanimation ou de soins intensifs/soins continus au septième jour postopératoire. L’analyse statistique fixait le seuil de significativité à 5 % en bilatéral. Résultats : 124 patients ont été inclus et suivis entre juillet 2017 et mars 2018 aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, avec 60 patients dans le groupe VPOL et 63 patients dans le groupe VC. Les résultats sur le critère de jugement principal montraient que, dans le groupe VPOL, 36 (60,0 %) patients ont présenté au moins une CRP, tous stades de gravités confondus, alors que dans le groupe VC, 41 (65,1 %) patients ont présenté au moins une CRP, tous stades de gravités confondus (p=0,56). Une déviation au protocole pour cause chirurgicale est survenue chez 33 (55,0 %) patients dans le groupe VPOL alors qu’elle est survenue chez 2 (3,2 %) dans le groupe VC. Un patient a présenté une complication précoce après randomisation ayant nécessité l’annulation de l’intervention chirurgicale. Les CRP de grade 1 sont survenues chez 24 (40,0 %) patients du groupe VPOL et 21 (33,3 %) du groupe VC (p=0,44). Les CRP de grade 2 sont survenues chez 21 (35,0 %) patients du groupe VPOL et 31 (49,2 %) du groupe VC (p=0,11). Les CRP de grade 3 sont survenues chez 13 (21,7 %) patients du groupe VPOL et 13 (20,6 %) du groupe VC (p=0,89). Aucune CRP de grade 4 n’est survenue. La compliance statique médiane en fin d’intervention était significativement meilleure dans le groupe VPOL (47,0 mL/cmH2O, écart interquartile (IQR) à 17,5 mL/cmH2O) contre 38,0 mL/cmH2O, IQR=15,0 mL/cmH2O dans le groupe VC (p-0,05). Les CERP sont survenues chez 35 (58,3 %) patients du groupe VPOL et 35 (55,6 %) du groupe VC (p=0,76). Un syndrome inflammatoire de réponse systémique (SIRS) est survenu chez 17 (28,3 %) patients du groupe VPOL et 24 (38,1 %) du groupe VC (p=0,25). Le nombre médian de jours en vie en dehors d’un service de réanimation ou de soins intensifs/soins continus à J7 était de 5,0, IQR=2,0 dans le groupe VPOL et 5,0, IQR=3,0 dans le groupe VC (p=0,27). Conclusion : notre étude n’a pas montré de différence significative sur la survenue de CRP entre le groupe VPOL et le groupe VC durant la CEC chez les patients inclus aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg dans l’essai PROVECS. Cet essai est le premier à comparer une stratégie associant une ventilation protectrice, une pression expiratoire positive et des manœuvres de recrutement alvéolaire sur une grande cohorte de patients avec des critères d’évaluation clinique. L’amélioration significative de la compliance statique médiane en fin d’intervention et la diminution du SIRS, bien que non significative, montrent l’intérêt de la ventilation protectrice et donneraient probablement une place à cette stratégie ventilatoire au sein d’un protocole de réhabilitation respiratoire précoce des patients après une chirurgie cardiaque sous CEC.
Mots-clés libres : Coeur - chirurgie, 617.6, Chirurgie - complications, Respiration artificielle
Couverture : FR