Auteur(s) : Darras Marc
Directeur : Greciano Stéphane
Composante : MEDECINE

Description : Médecine générale, Résumé : la sténose des artères rénales athéromateuses (SAR) est une pathologie de fréquence croissante au sein d’une population vieillissante exposée à des facteurs de risque cardiovasculaires. Sa prise en charge est bien codifiée, mais fait face à 2 écueils principaux : la difficulté de discriminer les SAR qui ont un retentissement fonctionnel, et celles dont la revascularisation est bénéfique pour le patient. Cela explique les résultats contrastés des études sur l’angioplastie rénale (AR), en particulier chez l’insuffisant rénal (IR). L’objectif de ce travail est de rapporter les résultats de la prise en charge des SAR par AR au Centre Hospitalier de Colmar (HCC). Registre rétrospectif monocentrique des patients pris en charge de façon consécutive aux HCC de 2009 à 2018. Le critère de jugement principal composite évaluait sur une durée moyenne de 31 mois : la créatinine (C), le débit de filtration glomérulaire (DFG), le stade d’IR et la pression artérielle (PA). L’objectif secondaire était de déterminer si la mesure des index de résistance (RI) corticaux en échographie doppler permet de prédire le caractère serré de la sténose et/ou la viabilité rénale. 48 patients d’un âge moyen de 73,8ans dont 56% hommes ont été traités de façon consécutive par 51 angioplasties rénales. 4 patients avaient une sténose artérielle rénale bilatérale (SAR) dont 3 étaient sévères, 7 avaient une SAR sur rein unique. 3 patients étaient récemment dialysés. 97.8% d’entre eux présentaient une pression artérielle moyenne à 164/84mmHg sous 3,6 antihypertenseurs, avaient une créatininémie (C) moyenne à 177µmol/L, DFG 40mL.min. 75% avaient une insuffisance rénale (IR) de stade III-IV, 10% stade V. L'index de résistance (RI) écho doppler moyen était de 0,67 vs 0,76, correspondant à une SAR angiographique de 91,2% dont 12% d’occlusions complètes. 100% des patients ont été revascularisés avec succès par AR avec implantation d’un stent sans complication. Le suivi à 1 an révèle une amélioration globale de la C à 117µmol/l (p=0,01) pour DFG 53mL.min (p=0,52), et de la PA à 135/72 (p= 0,001), avec 2,9 anti-hypertenseurs (p= 0,0007). Le bénéfice sur la fonction rénale est majeur chez les patients qui présentaient une insuffisance rénale acutisée (IRA) dans le mois pré-procédure (C 129 vs 253µmol/l (p=0,001)), mais non significatif chez ceux souffrant d’IRC. La dialyse a pu être sevrée chez les 3 (100%) patients dialysés en stade V. Le suivi à long terme révèle 10 décès, l’initiation d’une dialyse chez 2 patients, la persistance du bénéfice de l’AR sur l’IR en dépit d’une dégradation de la créatinine de 129 à 173µmol/l pour DFG 39 (p=0,001) chez les IRA. 5 AR (10%) ont présenté une resténose intrastent survenue en moyenne à 36mois, dont 2 symptomatiques traitées par angioplastie au ballon actif. 1 patiente présentait l’aggravation d’une SAR controlatérale nécessitant une AR. La baisse du RI -5% par-rapport au côté controlatéral est un marqueur extrêmement spécifique de sévérité de SAR. L’AR de ces sténoses est une technique peu iatrogène et efficace permettant d’améliorer constamment leur HTA, et leur IR d’autant plus que celle-ci est aiguë. La baisse de l’IR -5% traduit malheureusement aussi un degré de dégradation avancé du parenchyme rénal. L’hypernatriurèse de pression du rein sain controlatéral contribuant à faire retarder le diagnostic, l’écho doppler rénal doit être généralisé dans le bilan de toute IR inexpliquée, en particulier en présence de facteurs de risque cardiovasculaires. De nouvelles techniques d’imagerie doivent cependant être développées pour mieux évaluer la viabilité rénale., Sumary : renal artery stenosis (RAS) is a frequent disease with an increasing incidence due to an aging population exposed to multiple vascular risk factors. It's managing is well codified, however it now faces 2 difficulties: the difficulty of discriminating RAS with functionnal repercussions and those that would benefit from revascularisation. This explains the contrasted results of studied on renal angioplasty (RA), especially in patients suffering from kidney insufficiency (KI). The goal of this work is to report the results of the angioplasty management of RAS in the Colmar Hospital. Retrospective study of consecutive patients in Colmar Hospital between 2009 and 2018.The main evaluation criteria evaluated on an average follow up of 31 months: serum creatinine (C), glomerular filtration rate (GFR), KI stage and the arterial tension (AT). The secondary goal was to determine whether or not US scan measurement of resistance index (RI) allows to predict the severity of the stenosis and/or kidney viability. 48 patients of an average age of 73,8yo including 56% of men were treated consecutively by 51 renal angioplasty. 4 patients had a bilateral renal artery stenosis (RAS) 3 of which were severe, 7 had a RAS with only one kidney. 3 patients were recently under dialysis. 97.8% of them had an average arterial pressure of 164/84mmHg under 3.6 antihypertensive drugs. Average blood creatinine (Cr) was 177µmol.L for a glomerular filtration rate (GFR) of 40mL.min. 75% were suffering from renal insufficiency of stage III or IV, 10% were on stage V. Average ultrasound resistance index (RI) was 0,67 for the stenotic arteries versus 0,76 for the non stenotic. Average stenosis on angiography was 91.2% with 12% of complete occlusions. 100% of patients beneficiated from a successful angioplasty without any complications. 1 year after the procedure average Cr was 117µmol.L (p=0,01) for a GFR of 53mL.min (p=0,52). Average blood pressure dropped to an average of 135/72mmHg (p=0,001) under 2,9 antihypertensive drugs (p=0,0007). Benefit on renal function was major on patients suffering from acute renal failure in the month preceding the angioplasty (Cr 129µmol.L vs 253µmol.L (p=0,001)) but there was no significative evolution in patients suffering from chronicle kidney disease. Dialysis was stopped in all 3 patients (100%) who were under it before angioplasty. Long term follow up showed 10 deaths, initiation of dialysis in 2 patients, persistance of the benefit of renal angioplasty on renal insufficiency despite a secondary degradation of Cr from 129 to 173µmol.L for GFR 39mL.min (p=0,001) in acute patients. 5 renal angioplasty (10%) suffered from intra stent restenosis 36 months after the procedure on average. 2 of them were symptomatic and treated by balloon angioplasty. 1 patient was needed treated a secondary renal angioplasty on the opposite artery following the degradation of the stenosis. The dropping of the RI - 5% compared to the healthy kidney is a really specific marker of the severity of RAS. RA of these stenosis is an efficiant and mildely iatrogenic technique allowing the improvement of hypertension and KI even more so when the later is acute. However the lowering of RI - 5% also indicate a advanced state of kidney damage. Pressure natriuresis contributing in the late diagnosis of RAS, doppler US scan must be generalised in the check up of every unexplained KI, particularly in patients with high cardio-vascular risk factors. New imaging techniques must be developped so that we can evaluate kidney viability before angioplasty.
Mots-clés libres : Occlusion artérielle rénale, 617.6, Angioplastie
Couverture : FR